Kraftfahrt-Bundesamt

24932 Flensburg

 (Name)

(Postleitzahl / Ort)

(Straße / Haus-Nr.)

 

Antrag auf Auskunft aus dem Verkehrszentralregister

Hiermit beantrage ich, mir unentgeltlich Auskunft über die zu meiner Person im Verkehrszentralregister erfassten Entscheidungen zu erteilen.

 

Geburtsname (in jedem Fall angeben)
Familienname (nur bei Abweichung vom Geburtsnamen erforderlich)
Sämtliche Vornamen
Geburtsdatum Geburtsort
- vor dem Beglaubigenden zu leisten -

 

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(Datum) (Unterschrift)
 
Die vorstehende Unterschrift ist von o. a. Antragsteller(in), persönlich bekannt/ausgewiesen durch Personalausweis/Reisepass, vor mir vollzogen/anerkannt worden. Dies wird hiermit amtlich beglaubigt. Die Beglaubigung wird nur zur Vorlage beim Kraftfahrt-Bundesamt erteilt.
(Ort, Datum)

 

(Dienstsiegel)

 (Behörde)

Im Auftrag

 

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(Unterschrift)
 
1 Anlage (bitte ankreuzen)
- Die Anlage ist nicht erforderlich, wenn die Unterschrift amtlich beglaubigt worden ist. -
amtl. beglaubigte Kopie
des Personalausweises		 amtl. beglaubigte Kopie
des behördlichen Dienstausweises		 amtl. beglaubigte Kopie
des Reisepasses